Препараты против вируса папилломы человека

Ногтевой псориаз: что это, симптомы и лечение болезни

Когда поражаются ногти при псориазе, такое заболевание носит название псориатическая ониходистрофия. Данная патология имеет неинфекционный характер, но чаще всего предвещает общее поражение рядом находящихся кожных покровов. В редких случаях псориаз остается только на ногтевой пластине.

Это аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается стремительный синтез и деление клеток кожи. В болезненном состоянии их скорость роста увеличивается более чем в десять раз. Как результат, у ногтей меняется цвет и структура, покрытие утолщается и расслаивается.

В целом псориаз является хронической болезнью, сопровождающейся поражением эпидермиса или ногтей, а также формированием шелушения. В зависимости от тяжести, повреждения могут быть небольшими или распространяться по телу в виде псориатических бляшек. При этом периоды обострения и ремиссии чередуются, а сама патология сохраняется в течение долгих лет.

  • Что собой представляет псориаз на ногтях
  • Почему развивается псориаз ногтей на руках
  • Стадии и формы ногтевого псориаза
  • Как выглядят ногти при псориазе
  • Диагностика болезни
  • Как лечить псориаз ногтей на руках
    • Медикаментозная терапия
    • Использование физиотерапии
    • Народные способы лечения

Что собой представляет псориаз на ногтях

Псориаз ногтей считается хроническим неинфекционным дерматологическим заболеванием, которое имеет сложную структуру, развивается, независимо от пола, возраста и сезона. Согласно статистике, нарушение выявляется у трех процентов жителей Земли.

Как отмечают представители медицины, в 40 процентах случаев псориаз обусловлен наследственными факторами и является врожденным. Первый, кто заинтересовался псориазом на ногтевых пластинах, был Алибер, патологический процесс описал в 1853 году Биетт. Чуть позднее Харди выяснил, что повреждение ногтей —  это не единственный признак болезни.

загрузка...

Среди отечественных дерматологов патологию ногтевых пластин смог охарактеризовать Машкилейсон в 1965 году. А Шеклаков смог обнаружить связь псориаза с артропатией. Получение последних данных произошло двенадцать лет назад.

Несмотря на это, врачи до сих пор не знают, как полностью избавиться от псориаза.

Ситуация осложняется тем, что у больного из-за внешних изменений ухудшается качество жизни и нарушается психологическое состояние.

Почему развивается псориаз ногтей на руках

Науке до сих пор не удалось точно выяснить, чем вызвано проявление болезни на ногтях и коже. Согласно мнению ученых, основная причина поражения заключается в нарушении работы иммунной системы и изменении обменного процесса в организме.

загрузка...

При быстром делении клеток провоцируется иммунный ответ, начинается дислокация защитных тел в виде лейкоцитов и эритроцитов к очагу поражения, в результате развивается воспалительный процесс на определенных участках, кожа может покраснеть.

Также существует теория, что болезнь может передаваться по наследству. У многих пациентов с диагнозом псориаз кто-то из родственников страдал такой болезнью. Как считают ученые, всему виной определенный ген, вызывающий нарушение процесса деления клеток.

Возникновение болезни может быть связано с наличием следующих факторов:

  1. Наследственной склонностью к патологии, которая заложена генетически;
  2. Сбоем в работе иммунитета, из-за чего нарушаются защитные функции организма.

Изменения в работе иммунной системы приводят к значительному увеличению роста и деления клеток ногтевых пластин. В том числе псориатическая ониходистрофия может быть спровоцирована:

  • инфекционными болезнями, вирусами, папилломами человека,
  • ВИЧ-инфекциями,
  • резкой сменой климатических условий,
  • недостатком солнечных лучей,
  • травмированием пальцев,
  • длительным приемом антибиотиков, нестероидных противовоспалительных лекарств,
  • частыми стрессами, нервными срывами и длительным эмоциональным перенапряжением.

Все это приводит к ослаблению иммунной системы и развитию нарушения.

Стадии и формы ногтевого псориаза

Существует несколько этапов развития псориаза ногтей, которые отличаются наличием специфических признаков. На начальной стадии ногти постепенно мутнеют, на пластинах образуются мелкие полоски, точки, углубления, напоминающие сетку.

На стадии деформации утолщается роговой слой, ногти становятся серыми, коричневыми или желтыми, появляются кровавые пятна и прожилки под ногтевыми пластинами. Из-под воспаленных и утолщенных кутикул образуются гнойные выделения.

При запущенной стадии ногти начинают отходить от ложа, кожа в области поражения воспаляется и покрывается характерными бляшками, происходит нагноение ногтевого валика. Дополнительно может развиваться заразный грибок.

Как выглядят ногти при псориазе

Симптоматика патологии всегда ярко выражена, в зависимости от этапа болезни, по этой причине доктор имеет возможность диагностировать псориаз, ориентируясь на внешний вид ногтей и окружающих кожных покровов. Поражение ногтя при псориазе бывает нескольких видов.

  1. Чаще всего встречается так называемый симптом наперстка. При этом можно наблюдать на ногтях неглубокие вмятины и хаотично расположенные ямки небольшого диаметра.
  2. При лейконихии разрыхляются ногтевые пластины, между слоями появляются воздушные пузыри, белые пятна и полосы.
  3. При онихолизисе безболезненно отделяются ногти от тканей, так как роговая пластина в области ложа разъедается и образуется псориатическая каемка. Такая атрофическая форма псориаза бывает полной, частичной или центральной, в зависимости от того, как отделяется ноготь.
  4. Онихомадезис диагностируют, если ногти быстро отделяются от ткани, при этом кайма не образуется. Прост ногтя нарушается, из-за чего мягкие ткани отторгают пластину. Такая болезнь трудно лечится и полностью устранить ее невозможно.
  5. Геморрагия включает истончение ногтевой пластины и кровоизлияние, из-за чего можно увидеть под ногтями прожилки и пятна. Такое состояние развивается, когда повреждаются капилляры или более крупные сосуды.
  6. Трахионихия сопровождается изменением текстуры, появлением утолщений, шероховатости, кайлонихии, при этом ткань под ногтями не изменяется. Такая болезнь выявляется на руках и на ногах, пациент сталкивается со значительным изменением внешнего вида ногтевых пластин. Ткани под ногтями обычно не травмируются, но иногда может развиваться гиперкератоз.
  7. При подногтевом гиперкератозе изменяется кожа около ногтя, к болезни присоединяется вторичная инфекция и неприятный запах.
  8. При паронихии ногтевые пластины деформируются, развивается воспалительный процесс на коже, утолщается валик ногтя.
  9. Онихогрифоз диагностируют, когда в кожу врастают изуродованные гипертрофированные ногтевые пластины. В этом случае требуется хирургическое вмешательство.

В зависимости от того, насколько сильно поражен ноготь, псориаз может быть атрофическим, точечным, гипертрофическим.

Так как псориаз внешне выглядит неприятно, человек избегает рукопожатий, близких контактов с людьми. Это нередко приводит к психическим отклонениям в виде замкнутости, раздражительности и нервозности.

Диагностика болезни

В первую очередь псориаз диагностируют, ориентируясь на имеющиеся симптомы, внешний вид ногтей и окружающих кожных покровов. Чтобы подтвердить наличие болезни, с пораженных участков, бляшек и кутикул берут соскоб.

Дополнительно врач должен дифференцировать признаки псориаза и грибковых болезней. С этой целью проводится тщательный осмотр ногтевых пластин. Также исследуются выходящие гнойные образования, определяется область локализации патологии, пациент сдает общий и биохимический анализ крови.

Только после изучения всей симптоматики и исключения заболеваний инфекционного характера врач подбирает схему терапии. Но важно знать, как отличить псориаз от грибковых патологий.

  • Главное различие заключается в том, что грибки заразны и могут легко передаваться путем непосредственного контакта или пользования общими предметами быта. Псориаз в свою очередь не опасен для окружающих.
  • При грибковой инфекции чешуйки с области поражения могут легко отделяться, в отличие от начальной стадии псориаза.
  • При псориатической болезни во время отделения ногтя от основания пластина не деформируется, а сам процесс не вызывает боль.
  • Грибковые патологии часто вызывают неприятный запах, что не характерно для псориаза.

Но нужно понимать, что болезнь может наблюдаться и при розовом лишае, себорейной экземе. Также среди подобных заболеваний может находиться гипертония, сахарный диабет, сердечная и легочная недостаточность.

Иногда патология развивается при стрессах, эмоциональном потрясении, хронической усталости, приеме определенных лекарственных средств.

Как лечить псориаз ногтей на руках

Несмотря на то, что псориаз относится к неизлечимым болезням, важно вовремя начать лечение патологии, чтобы избежать развития серьезных осложнений. Терапия позволяет облегчить общее состояние пациента, снизить симптоматику и достичь стойкой ремиссии.

Существует несколько способов улучшить жизнь больного традиционными и народными средствами. При помощи медикаментов необходимо вылечиваться от сопутствующих болезней, так как псориаз нередко провоцирует серьезные болезни сердца, усугубляет атеросклероз и многие воспалительные заболевания.

Некоторые девушки прибегают к наращиванию ногтей, чтобы скрыть внешний дефект, но такую процедуру врачи делать не советуют. Особенно следует обратить внимание на психоэмоциональное состояние человека, так как болезнь часто вызывает неврозы, депрессии, стремление к нелюдимости, раздражительность и нарушение сна.

Медикаментозная терапия

Врач назначает прием препаратов, содержащие кортикостероиды. Такие сильные лекарства применяются при лечении псориаза ногтей и других форм патологии. Так как данные вещества вызывают множественные побочные эффекты, назначать их может только доктор. Чаще всего лечение проводится Триакортом и мазью Преднизолон.

Обязательно принимают таблетки, содержащие витамин D3, так как они останавливают процесс быстрого деления клеток. К таким средствам относят Дайвонекс и Максакальцинол.

Также устранить неприятные симптомы болезни помогают лекарства с содержанием соснового, березового и можжевельникового дегтя. Эффективным средством считается салициловая кислота, она избавляет от зуда, жжения, шелушения и раздражительности кожных покровов. Такой метод лечения широко используется совместно с применением кортикостероидных препаратов.

Если местная терапия не приносит должных результатов, врачи выбирают следующую схему терапии:

  • Циклоспорин отлично снимает симптомы псориаза любой тяжести.
  • Также принимают антиметаболит Метотрексат. Но данное лекарство способно вызывать множественные побочные реакции, поэтому терапия проводится под строгим врачебным контролем.
  • В случае тяжелой формы патологии используют ретиноиды, к ним относятся такие препараты, как Изотретиноин и Ацитренин.
  • Дополнительно используются средства, содержание цинк, селен, кальций и другие полезные для организма элементы.

Использование физиотерапии

При борьбе с псориазом ногтей хороший лечебный эффект оказывают методы физиотерапии. Чтобы восполнить нехватку солнца, проводится ПУВА-терапия, сочетающая ультрафиолетовые лучи и фотосенсибилизаторы.

Чтобы нормализовать скорость митоза клеток, проводят селективную терапию. Также врач назначает прохождение диатермии, фотохимиотерапии с использованием УФ ламп, гемосорбации, плазмофореза, лазерного лечения.

Народные способы лечения

Домашние методы эффективны при условии проведения регулярного лечения и приема основных лекарств. Они действуют мягко и безопасно, поэтому используются в период беременности.

Чтобы приготовить отвар для ванночек, 20 листочков лавра заливают литром воды и кипятят на медленном огне в течение 15 минут. Пальцы ног или рук опускают в готовое средство, после чего делают маникюр и педикюр.

При помощи примочек с добавлением крахмала можно укреплять ногти и улучшать их состояние. Чтобы снизить воспаление и зуд в области поражения, используют обычный кукурузный крахмал. В том числе лечебный эффект оказывают отвары из шалфея, зверобоя, ромашки, аира, тысячелистника, череды.

Пораженную область смазывают облепиховым маслом не менее шести раз в день. Бактерицидным, анестезирующим, ранозаживляющим, противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектом обладает прополис. Из него готовят в домашних условиях мазь, крем, спиртовой, масляный или водный раствор.

Обязательно соблюдать лечебную диету, чтобы улучшить обмен веществ в организме и усилить иммунитет. В рацион питания включают блюда, содержащие йод, растительное масло, свежие овощи и фрукты, рыбу, зелень, кефир и иную кисломолочную продукцию. На вредную пищу лучше не переходить, также исключаются возможные аллергены.

Крем Элидел

ДАТА ВВЕДЕНИЯ    15 июля 2005
приказ  федеральной службы по
надзору  в сфере здравоохранения и социального   развития
от 15.07.05 №32 изм

Инструкция
по применению лекарственного препарата

ЭЛИДЕЛ® / ELIDEL®

регистрационный номер: торговое название: Элидел®

международное (непатентованное) название (МНН): пимекролимус / pimecrolimus

лекарственная форма и описание: крем для наружного применения.

Состав

1 г крема содержит 10 мг пимекролимуса, а также вспомогательные вещества: триглицериды, олеиловый спирт, пропиленгликоль, стеариловый спирт, цетиловый спирт, моно- и диглицериды, цетостеарил сульфат натрия, бензиловый спирт, лимонная кислота, гидроксид натрия, очищенная вода.

ОПИСАНИЕ: гомогенный крем от белого до почти белого цвета.

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ  ГРУППА: прочие дерматологические препараты.

КОД АТХ:В11АХ15

фармакологические свойства

Фармакодинамика

Пимекролимус является производным макролактама аскомицина. Селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Обладает противовоспалительными свойствами.

Пимекролимус специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрина. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, Пимекролимус подавляет активацию Т-лимфоцитов. В частности, в наномолярных концентрациях Пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах интерлейкина-2, интерферона гамма (Th1 тип), интерлейкина-4 и интерлейкина-10 (Th2 тип). Кроме того, in vitro после взаимодействия с комплексом антиген/IgE Пимекролимус предотвращает антиген/1gЕ-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток. Пимекролимус не влияет на рост кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.

На экспериментальных моделях кожного воспаления была продемонстрирована высокая противовоспалительная активность пимекролимуса после его местного и системного применения. При местном применении на моделях аллергического контактного дерматита (АКД) у свиней Пимекролимус так же эффективен, как и высокоактивные кортикостероиды клобетазола-17-пропионат и флутиказон. В отличие от клобетазола-17-пропионата, пимекролимус не вызывает атрофию кожи у свиней. В отличие от клобетазола-17-пропионата и флутиказона, пимекролимус также не вызывает уплотнения и изменения консистенции кожи у свиней. Как было показано на моделях контактного дерматита у крыс, пимекролимус ингибирует воспалительную реакцию в ответ на воздействие кожных раздражителей.

Кроме того, при местном и пероральном применении пимекролимус эффективно уменьшает кожное воспаление и зуд и нормализует гистопатологические изменения у бесшерстных крыс с гипомагниемией, которые являются моделями атопического дерматита острого течения. По сравнению с такролимусом, пимекролимус при местном применении одинаково хорошо

проникает в кожу, как было показано на экспериментальных моделях. Тем не менее, из-за высокой липофильности степень проникновения пимекролимуса через кожу в 10 раз меньше, чем такролимуса. Следовательно, пимекролимус обладает селективным действием на кожу.

Пимекролимус эффективней при кожном воспалении, в то же время его влияние на системный иммунный ответ весьма незначительно. В целом уникальность механизма действия пимекролимуса состоит в сочетании противовоспалительной активности, селективной в отношении кожи, с низкой способностью вызывать системные иммунные ответы.

Фармакокинетика

Взрослые

Концентрацию пимекролимуса в крови определяли у 12 взрослых пациентов с атопическим дерматитом (экземой) с поражением 15-59% площади поверхности тела, леченных 1% кремом Элидел 2 раза в сутки на протяжении 3 недель. В 77.5% наблюдений концентрация пимекролимуса в крови была ниже 0.5 нг/мл (минимальной определяемой концентрации), а в 99.8% — ниже 1 нг/мл. Максимальное значение концентрации пимекролимуса в крови, зарегистрированное у одного пациента, составило 1.4 нг/мл.

У 98% из 40 взрослых больных с исходным поражением 14-62% площади поверхности тела после 1 года лечения Элиделом концентрации пимекролимуса в крови оставались на низком уровне и в большинстве случаев были ниже минимальной определяемой концентрации. Максимальное значение концентрации, составившее 0.8 нг/мл, было зарегистрировано после 6 недель лечения только у двух пациентов. Ни у одного из пациентов не было отмечено нарастания концентрации на протяжении 12 месяцев лечения. За 3-недельный период лечения Элиделом 2 раза в сутки у 13 взрослых пациентов с дерматитом кистей (с применением крема на область ладоней и тыльную сторону кистей и бинтованием на ночь) максимальное зарегистрированное значение концентрации пимекролимуса в крови составило 0.91 нг/мл.

Дети

Фармакокинетические исследования пимекролимуса были проведены у 58 детей в возрасте от 3 до 14 лет с атоническим дерматитом (экземой) с поражением 10-92% площади поверхности тела, леченных 1% кремом Элидел 2 раза в сутки на протяжении 3 недель. Пятеро детей получали лечение в течение 1 года по мере необходимости.

Концентрации пимекролимуса в крови были на стабильно низком уровне, независимо от площади поражения кожных покровов и длительности терапии и, находились в том же диапазоне значений, что и у взрослых пациентов, леченных Элиделом в том же дозовом режиме. В 97% случаев концентрации пимекролимуса в крови были ниже 2 нг/мл, а в 60% -ниже 0.5 нг/мл (минимальной определяемой концентрации). Максимальное значение концентрации пимекролимуса, зарегистрированное у двух пациентов в возрасте 8 месяцев и 14 лет, составило 2.0 нг/мл.

Среди детей самого младшего возраста (от 3 до 23 месяцев) максимальное значение концентрации пимекролимуса составило 2.6 нг/мл и было зарегистрировано у одного пациента.

У пяти детей, получавших лечение Элиделом в течение 1 года, концентрации пимекролимуса находились на стабильно низком уровне. Максимальное значение, зарегистрированное у одного ребенка, составило 1.94 нг/мл. На протяжении всего периода лечения рост концентраций препарата не наблюдался ни у одного из пациентов.

Поскольку при местном применении концентрации пимекролимуса в крови очень низкие, определение параметров метаболизма не представляется возможным.

Применение у пожилых больных

Атопический дерматит (экзема) редко наблюдается у больных 65 лет и старше. Количество пациентов такого возраста в клинических исследованиях 1% крема Элидел было недостаточным для того, чтобы выявить какие-либо различия в эффективности лечения по сравнению с молодыми пациентами.

Применение у детей

Рекомендации по дозированию для младенцев (3-23 месяца), детей (2-11 лет) и подростков (12-17 лет) не отличаются от рекомендаций для взрослых пациентов.

Применение у новорожденных в возрасте до 3 месяцев не изучалось. показания к применению

Атопический дерматит (экзема).

Препарат показан для кратковременного и длительного применения у взрослых, а также у детей (от 3 месяцев) и подростков.

противопоказания

Повышенная чувствительность к пимекролимусу или любым компонентам препарата.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Элидел 1% крем не следует наносить на пораженные острой вирусной инфекцией кожные покровы.

В случае бактериального или грибкового поражения кожи применение крема Элидел возможно после излечения инфекции.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания для предотвращения резкого развития его обострения.

1% крем Элидел 2 раза в день наносят тонким слоем на пораженную поверхность и осторожно втирают до полного впитывания.

1% крем Элидел можно наносить на кожу любых частей тела, включая голову, лицо, шею, а также на области опрелостей.

Крем следует применять 2 раза в день, до полного исчезновения симптомов. После прекращения лечения, во избежание последующих обострений, при первых признаках рецидива атопического дерматита терапию следует возобновить.

Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения 1% крема Элидел. Однако после водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема Элидел.

Учитывая очень незначительное системное всасывание пимекролимуса, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи или длительности лечения не существует.

побочные эффекты

Применение 1% крема Элидел может вызывать незначительные преходящие реакции в месте нанесения, такие как чувство тепла и/или жжения. При значительной выраженности этих реакций пациенты должны проконсультироваться у врача.

Наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами были реакции в месте применения препарата, которые отмечались у 19% пациентов, леченных 1% кремом Элидел, и у 16% пациентов из контрольной группы. Эти реакции в основном возникали на раннем этапе лечения, были незначительными/умеренными и непродолжительными.

Частота побочных эффектов: очень часто >10%; часто — от >1% до <10%; иногда — от > 0.1% до <1%; редко — от >0.01% до <0.1%; очень редко <0.01%.

Очень часто: жжение в месте нанесения крема. Часто: местные реакции (раздражение, зуд и покраснение кожи), кожные инфекции (фолликулит). Иногда: нагноение; ухудшение заболевания; простой герпес; дерматит, обусловленный вирусом простого герпеса (герпетическая экзема); контагиозный моллюск, местные реакции, такие как сыпь, боль, парестезии, шелушение, сухость, отечность, кожные папилломы, фурункулы.

Сообщалось о редких случаях непереносимости алкоголя при лечении 1% кремом Элидел. В большинстве случаев сразу же после приема алкоголя развивалось покраснение лица, сыпь, жжение, зуд или припухлость.

передозировка

Случаи передозировки при применении 1% крема Элидел не наблюдались. Случайного употребления крема внутрь не отмечалось.

взаимодействия   с   другими   лекарственными   средствами   и   прочие   виды

ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ.

Потенциальные взаимодействия 1% крема Элидел с другими препаратами не изучались; Учитывая, что системная абсорбция пимекролимуса очень незначительна, какие-либо взаимодействия крема Элидел с препаратами для системного применения мало вероятны.

Учитывая фармакодинамические свойства 1% крема Элидел и минимальную степень системной абсорбции пимекролимуса, не ожидается, что препарат может повлиять на эффективность вакцинации. Поскольку воздействие 1% крема Элидел на области введения вакцины не изучалось, его нанесение на эти области не рекомендуется до тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления поствакцинальной реакции.

Несовместимость

Поскольку исследования совместимости не проводились, не рекомендуется применять препарат совместно с другими местными средствами.

особые указания

Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами

Влияние приема Элидела на способность водить автомашину и работать с механизмами не установлено.

Применение в периоды беременности и лактации

Беременность. Нет адекватных данных по применению 1% крема Элидел у беременных женщин. Исследования у животных с местным применением препарата не свидетельствуют о прямом или опосредованном повреждающем действии Элидела на течение беременности, развитие эмбриона/плода, течение родов и постнатальное развитие потомства.

Следует соблюдать осторожность при назначении 1% крема Элидел беременным женщинам. Однако, учитывая минимальную степень всасывания пимекролимуса при местном применении, потенциальный риск у человека считается незначительным.

Лактация. Исследования выделения препарата с грудным молоком после местного применения не проводились, поэтому неизвестно выделяется ли пимекролимус с грудным молоком.

Поскольку многие препараты выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при назначении 1% крема Элидел кормящим женщинам. Однако, учитывая минимальную степень системного всасывания пимекролимуса при местном применении, потенциальный риск для человека считается незначительным.

Кормящие женщины не должны наносить 1% крем Элидел на область молочных желез.

форма выпуска

Крем в тубах 15, 30 и 100 г.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ

Хранить при температуре менее 25°С. Не замораживать. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.

срок годности

2 года. Дата окончания срока годности отмечена на упаковке знаком <ЕХР> Не использовать препарат после срока, отмеченного <ЕХР> на упаковке. Крем должен быть использован в течение 1 года после вскрытия упаковки.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК
По рецепту.

Производится:
NOVARTIS PHARMA Gmbh Wehr, Germany

Элидел ~ Инструкция (MEDI.RU)